Галлюцинации в пожилом возрасте

Обзор освещает связь между галлюцинациями, возрастом и деменцией: для каких ее форм ошибочность восприятия более характерна, есть ли отличия от иллюзий, также о причинах возникновения и/или развития симптома. Краткая памятка о важных принципах взаимодействия с пожилым человеком, скрывающим или показывающим подобный сенсорный опыт, особенно на фоне деменции – для опекунов и близких людей, участвующих в процессе лечения.

Иллюзии или галлюцинации – как отличить

Для начала необходимо разобраться что происходит: пожилой человек видит галлюцинации, или это всё же иллюзии. Первое может быть следствием или предиктором заболевания, тяжелого состояния, в то время как второе иногда испытывают все, сохраняя при этом ясный ум и хорошее самочувствие.

Ошибки восприятия, будь то тактильные, зрительные – любой модальности – свойственны людям всех возрастов, и при единичных появлениях иллюзий, действительно можно сослаться на усталость, дефекты зрения и освещения. Причин подозревать патологическое состояние психики нет, лечение не требуется. Об изменениях психоэмоционального фона и состояния здоровья говорит учащение регулярности эпизодов, яркость эффектов и дальнейшая повторяемость.

Если же речь идет о галлюцинациях – также любой модальности – стоит быть предельно внимательными: такие эпизоды всегда указывают на органическое поражение головного мозга или заболевание, требующее профессионального вмешательства. Лечение в этом случае проводится с учетом причины, которая спровоцировала ошибочность восприятия, и у пациентов в возрасте это нередко связано с деменцией определенных форм.

Почему возникают галлюцинации. Причины.

Первая и неполная ассоциация в этом случае – психотическая природа нарушений восприятия: как шизофрения или другое заболевание, связанное с психоэмоциональным дисбалансом. Однако расстройства психики – лишь малая часть всех болезней и состояний, связанных с галлюцинациями.

Что еще меняет перцептивную стабильность:

• Неврологические нарушения (включая деменции)
• Сенсорная перегрузка, депривация сна, мигрени
• Органические причины (в т.ч. инфекции, метаболический дисбаланс)

Также появление несуществующих в реальности образов, звуков, ощущений, может говорить об интоксикации – в этом случае подозревают побочные эффекты лекарственных препаратов, необходимо скорректировать курс лечения сопутствующего заболевания. При зависимости, от алкоголя, психоактивных веществ, следует обратиться к наркологу.

Важность своевременной диагностики

Галлюцинация может быть не только следствием, но также и предвестником ряда серьёзных заболеваний:
- болезнь Паркинсона (немоторные симптомы могут появиться на любой стадии БП, включая доклинические)
- эпилепсия
- опухоли головного мозга
- снижение зрения, слепота (синдром Шарля-Бонне – поражение нервной ткани)
- деменция с тельцами Леви

Галлюцинации или особенности характера пожилых? Как распознать

Плохо спит ночами, или стал необщительным, возможно, более агрессивным, замыкается в себе, что-то прячет, «бубнит» – первично на приеме  родственники говорят об этом, как об изменениях характера, свойственных пожилым людям. Именно поэтому врач проводит диагностические интервью не только с пациентом, но также и с его близкими. Это позволяет не спутать иллюзии с галлюцинациями, но также исключить оба варианта, если, например, в семье напряженная атмосфера или частые конфликты, следствием которых и стали изменения поведения и характера.  

Диагностическая сложность заключается в субъективности переживаний пациентов – их уверенности в реальности происходящего при отсутствии критики к собственным выводам: ясности мышления в этом случае мешают определенные когнитивные и мнестические нарушения, свойственные  деменции. Не осознал что видел, и забыл – составить ясную клиническую картину в таких условиях не всегда просто, можно «пропустить» этап, когда пациент еще доступен для аргументов (переубеждается).

Галлюцинации и деменция, есть ли связь. Мнение врача

Определенно такая связь есть, однако не каждый тип деменции сопряжен с нарушениями перцептивного спектра, то есть, восприятия. Среди галлюцинозов лидируют зрительные  образы, и чаще они сопровождают деменцию с тельцами Леви (ДТЛ), примерно до 60-70% диагнозов. Реже ошибки визуального восприятия встречаются при деменции с болезнью Паркинсона (БП), примерно у трети пациентов. На фоне сосудистых деменций и болезни Альцгеймера человек видит галлюцинации редко, они могут появляться при БА, но только в тяжелой стадии. Гипотез, объясняющих именно такую корреляцию между деменциями и перцепцией несколько, но изучать визуально-пространственные нарушения сложно из-за их кратковременности и непредсказуемости.

Если у пожилых людей происходят ошибки восприятия без деменции (нет ни признаков, ни диагноза), говорят о так называемом изолированном галлюцинозе.

Что делать, если пожилой человек видит галлюцинации без деменции

В этом случае важно установить доверительную связь между врачом, пациентоми его родственниками. Почему это важно:

У когнитивно сохранного пациента любые эпизоды ошибочного восприятия – это не норма, характерная для процесса старения, а симптом, на который нужно обращать внимание. Возможно, в процессе диагностики подтвердится сенсорная депривация (плохое зрение/слух) или в качестве виновников таких эпизодов выявятся побочные эффекты лекарств, а не деменция или психоз. Именно родственники, опекуны пациентаиграют ключевую роль в предоставлении точной информации о том, как проявляются симптомы, и это поможет поставить правильный диагноз.

Ошибка восприятия	Мозговая локализация	Типичные причины
Визуальные	Затылочная и височная доли	Деменции, интоксикации, делирий
Слухового поля	Височная кора головного мозга	Шизофрения, эпилепсия, деменция
Обонятельные	Височно-лобная область	Эпилепсия, опухоли, травмы
Вкусовые	Нижняя часть височной доли	Эпилепсия, инсульт, интоксикации
Тактильные	Соматосенсорная кора головного мозга	Делирий, психоз, невропатии

Алгоритм действий при галлюцинациях, памятка родственникам

Сенсорные функции

Посещение отоларинголога и окулиста в самом начале пути иногда помогает быстрее понять природу расстройств. Возможно, нет признаков перегрузки нервной системыили опасных органических поражений, в том числе, головного мозга. А избавиться от симптомов пациенту поможет простое лечение локального воспаления или коррекция зрения. Если заключение специалистов этого профиля не выявит патологии, обращаются к психиатру и/или неврологу.  

Модальность

Определить, в каких именно полях восприятия выявляются эпизоды: в зрительных, тактильных или нарушение в форме слуховых галлюцинаций? В первом случае возможен синдром Шарля Бонне⁶ или визуальный галлюциноз. Также нужно помнить, что сдвиг перцептивной целостности может быть и мультимодальным. То есть, пациентвзаимодействует одновременно с несколькими сегментами нарушениями восприятия.

Мультимодальные галлюцинации. На что обратить внимание, совет врача

Такие проявления еще называют комбинированные или полимодальные,  – то есть, перцепции, при которых в одном эпизоде задействуются несколько органов чувств, например, слуховогои визуального поля: человек одновременно и видит, и слышит несуществующее. Такие состояния говорят о действительно тяжелых расстройствах, психоэмоциональной и/или органической природы. > Шизофрения > Делирий, энцефалопатии > Тяжёлые интоксикации > Деменции на поздних стадиях > Биполярные и депрессивные расстройства Если подобное описание поступает от самого пациентаили от его близких людей, есть адекватное подтверждение мультимодальной природы, речь может идти о патологическом процессе в головном мозге, что предполагает безотлагательное обследование и назначение соответствующего лечения.

Оценка критики

Понимает ли человек, что воспринимаемые им образы/голоса/ощущения ненастоящие? Если понимает, то критика сохранна, следовательно, диагностика продолжается по признакам органического галлюциноза. Психотическая природа предполагается только в отсутствие критики.

Лекарственный анамнез

У некоторых препаратов, назначаемых для лечения заболеваний сопряженной природы и не связанных с перцептивными дисбалансами, могут спровоцировать несуществующие образы, звуки и ощущения как побочный эффект.

Исключение соматических причин

Анализы на инфекции, электролиты, функцию печени и почек, уровень витаминов (B12), гормонов щитовидной железы. Также потребуется нейровизуализация (МРТ/КТ мозга), которая проводится с целью исключения инсульта, опухоли.    

Галлюцинации при деменции

По большей части деменции сопряжены с ошибками восприятия зрительного поля, за что в головном мозге отвечают височная и затылочная доли. Эти области наиболее уязвимы при деменции с тельцами Леви и при болезни Паркинсона.

На что обратить внимание (на примере доклинической стадии Паркинсона)

Ошибки восприятия чаще зрительные: посторонних людей в комнате, животных, и такие образы могут опережать появление основных симптомов – двигательных (тремор, скованность). Также немоторные симптомы могут появляться вместе с двигательными, при сохранном интеллекте и присутствии критики к увиденному, то есть, человек понимает, что это нереально: "мне что-то кажется, но я знаю, что этого нет".

Как это видят родственники: у  члена семьи или близкого друга появляются "странности", их объясняют влиянием возраста, а спустя месяцы (или годы) становится заметная дрожь в руках или шаркающая походка. Связь установить действительно сложно.

Ключевые признаки: ошибки восприятия могут появляться на грани сна/бодрствования, когда сам заболевший затрудняется определить – сон это или видение происходит наяву. Возникают эпизоды спутанности, которую чаще связывают с деменцией, но в отсутствие моторных нарушений неврологическое заболевание предположить сложнее. Связь почти всегда устанавливается ретроспективно, когда болезнь Паркинсона уже проявилась моторно.

Как по галлюцинациям определить тип деменции

Короткая памятка близким людям, осуществляющим уход  за пожилым  пациентом – как проявляются галлюцинации при деменции различной природы.

Таким образом, задавая вопрос "Что именно и когда вы видите/слышите?", можно с достаточно высокой вероятностью предположить тот или иной тип деменции, что особенно важно для родственников и опекунов пожилых людей. Если диагноз когнитивного расстройства уже подтвержден, эта же таблица поможет понять картину симптомов, особенно когда болеющий человек мало способен к адекватным описаниям самочувствия и событий.

Последствия деменции с галлюцинациями, если не лечить

Ошибки восприятия – не просто сопутствующий симптом деменции, а тревожный признак, указывающий на патологические процессы в головном мозге. Чем раньше начать коррекцию симптомов и лечение болезни, тем дольше пациент сохраняет когнитивный баланс и контакт с миром.

Наиболее вероятные риски развития осложнений при деменции с галлюцинозами. И для пациента, и для его  ближайшего окружения.

• Усиление видимых/слышимых образов и развитие на этой основе навязчивостей и бредовых убеждений – в некоторых случаях возможно индуцированное расстройство, если между людьми существует эмоциональная связь, то есть, вовлечение родственников в картину видений/звуков/ощущений;
• Снижение мышления и утрата критичности – у пациентов возникает желание защищаться от воображаемых угроз,  что усугубляет бредовой фон;
• Ухудшение сна и питания, зачастую внезапное, даже без типичных при деменции оснований (забыл про прием пищи, сбился ритм и т.д.);
• Повышенный риск травм и падений при деменции – нарушения моторной функции, если они происходят при патологических процессах в головном мозге, могут стать более опасными из-за неверной оценки расстояний, искаженных галлюцинозом.
• Социальная изоляция вследствие перегрузки  нервной системы  и  эмоциональное выгорание – у обеих сторон: получающей уход и участвующей в лечении;

Финальная стадия всех последствий – полная зависимость от ухода.

Немедикаментозные меры при галлюцинациях с деменцией

Непосредственно медикаментозное лечение назначает только врач, самостоятельный выбор терапии и препаратов категорически не рекомендован. Также необходимо помнить, что деменция и ошибки перцепции часто сопряжены с другими заболеваниями и симптомами, а галлюцинозы при когнитивных расстройствах и  патологических процессах в головном мозге почти никогда не бывают изолированным феноменом.

Немедикаментозные меры: Устранить триггеры и источники сенсорной перегрузки (шум, плохое освещение, предметы, на которые уже была ошибочная реакция). Поддерживать привычную обстановку, яркий дневной свет. Выполнять мягкие физические и когнитивные упражнения, особенно на ранних стадиях деменции. Поддерживать здоровый контакт с кругом общения, напоминать то, что помогает удерживать чувство реальности – возможно, знакомые запахи, фотографии, звуки, привычные безопасные действия при отсутствии физических ограничений и сохранности когнитивных и нервных реакций.

Появление несуществующих видений/звуков/ощущений указывает на дополнительный патогенетический фактор: сосудистый,  эпилептический, инфекционный или токсический. Чем шире поражен мозг, тем больше модальностей задействовано, а сами эпизоды ярче и настойчивее. Клинический анализ сочетанных с деменцией других заболеваний позволяет точнее подбирать лечение и прогнозировать прогрессирование заболевания.

Следующая таблица приведена как клинический ориентир, и не заменяет профессиональную  диагностику. Для подтверждения деменции и сопутствующих состояний необходимы нейровизуализация, лабораторные исследования и консультация профильных специалистов.

Деменция + галлюцинозы: таблица сочетанных форм

Сочетание деменции	Преимущественная модальность	Типичные особенности	Характер течения
С сосудистой энцефалопатией	Аудио, визуальная	Простые «тени», «кто-то в комнате», бред ущерба, тревога	Волнообразное, ухудшается при утомлении и гипоксии
С болезнью Паркинсона / тельцами Леви	Визуальная	Яркие, детализированные, часто узнаваемые фигуры; возможна сохранённая критика	Медленно прогрессирующее, чаще вечернее усиление
С болезнью Альцгеймера	Визуальная, иногда аудио	Иллюзии отражений, бред ревности/ущерба, спутанность	Постепенное, нарастает с ухудшением когнитивного фона
С хроническим алкоголизмом	Аудио	Голоса, угрожающие реплики, бред преследования	Эпизодически обостряется при воздержании или интоксикации
С эпилепсией (височной)	Обонятельная, вкусовая, аудио	Краткие вспышки запахов/вкусов, «дежа-вю», голоса перед припадком	Пароксизмальное, приступообразное
С интоксикацией медикаментозной/ немедикаментозной	Визуальная, аудио	Яркие, изменчивые, фантастические, часто с тревогой	Острые, обратимы после отмены препарата
С нейроинфекцией / энцефалопатией	Мульти­модальная	Комбинация видений, звуков, ощущений, делирий	Острое начало, быстрое ухудшение когнитивных функций

Автор статьи: Психиатр Котова Светлана Валерьевна.
Образование

* 2008 Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород Психиатрия, Лечебное дело
* 2017 AUC (American University in Cairo) Counselling Psychology, minor

Список литературы

1. Общая психопатология. Автор: Марилов В.В. Жанр: Учебное пособие. Издательство: Академия, 2002 г.

2. Зальялова З.А., Яковлева Л.А., Богданов Э.И. Немоторные проявления болезни Паркинсона. Казань: КГМУ; 2009.

3.Преображенская И. С. Деменция с тельцами Леви: клинические проявления, подходы к диагностике и терапии // МС. 2012. №4.

4. Аарсланд Д., Баллард К., Ларсен Дж. П., МакКейт И. Сравнительное исследование психиатрических симптомов при деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона с деменцией и без нее. Международный журнал гериатрической психиатрии. 2001;16:528–36.

5. Фенелон Г., Алвес Г. Эпидемиология психозов при болезни Паркинсона. Журнал неврологических наук. 2010. 15 февраля. 289(1-2):12-7. doi: 10.1016/j.jns.2009.08.014. Опубликовано 8 сентября 2009 г. PMID: 19740486.

6. Григорьева В. Н., Семенова Т. Н., Егорова Е. А. Синдром Шарля Бонне: клинический случай и обзор литературы // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018. №2.

7. Сводная информация по сообщениям National Institute on Aging: "Lewy Body Dementia"; Parkinson’s Foundation: "Parkinson’s Disease Dementia"; Alzheimer’s Association: "What Is Alzheimer’s Disease?"; Stroke Association: "Vascular Dementia".

Total

0

Shares

Поделиться 0

Поделиться 0

Share 0

Поделиться 0